Lex Maria 2023

Lex Maria-ärenden 2023

  • Försenad bedömning av neurologiska symtom

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada.

    En medelålders patient sökte akut för strålande domningar vänster ben och arm efter att ha varit i kontakt med 1177 telefonrådgivning. Patienten skrevs in av specialistsjuksköterska på Akutmottagningen men valde själv att avvika utan att ha träffat läkare på grund av lång väntetid.

    I samband med att patienten lämnade synpunkter på vården framkom symtom på allvarlig sjukdom varför en snabb tid till sjukhusets neurologmottagning ordnades. Symtomen bedömdes vara orsakade av en Transitorisk ischemisk attack, TIA, (ett akut instabilt cerebrovaskulärt syndrom och ska ses som en allvarlig varningssignal för risk för utveckling av ischemisk stroke). Patienten fick adekvat behandling och drabbades inte av en skada.

    Utredningen visar att man inte hade arbetat efter rutin avseende bedömning av neurologiska symtom, där det framgår att kontakt ska tas med strokejour som avgör prioriteringsgrad. Sedan händelsen har akutmottagningen uppmärksammat händelsen för sina medarbetare i form av fallbeskrivning med efterföljande diskussioner.

    För att ytterligare minska risken för liknande händelser i framtiden har stort fokus lagts på information om gällande rutin samt tidig kontakt med strokejour vid minsta osäkerhet.

  • Extravak, höftfraktur

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig fallskada som ledde till operation av en höftfraktur.

    En äldre patient bedömdes ha stor risk för fall på grund av förvirringstillstånd och nedsatt balans. Patienten tilldelades därför ett s k extravak, vilket innebär att en personal hela tiden ska finnas närvarande i rummet. Vid skiftbyte mellan natt och dag lämnades patienten ensam under en kort tidsrymd. Under denna tid tog sig patienten upp ur sängen och ramlade. Patienten ådrog sig i fallet en operationskrävande höftfraktur.

    Sjukhusets utredning visar att gällande rutiner ej har följts. En person med extravak ska ha kontinuerlig tillsyn.

    Åtgärder som vidtagits är att personalgruppen muntligen och skriftligen påmints om att en person med extravak inte får lämnas oövervakad, ens för en mycket kort stund. Vikten av tydlig och god kommunikation betonas. Ett särskilt patientsäkerhetsmaterial, där bland annat vikten av fallprevention starkt betonas, kommer att sammanställas och ska lyftas regelbundet på kommande arbetsplatsträffar inom verksamhetsområdet.

  • Påverkan på urinblåsans funktion efter förlossning som avslutats med sugklocka

    Danderyds Sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse där en patient får påverkan på urinblåsans funktion efter en förlossning som avslutats med sugklocka. Patienten erhöll en urinkateter i samband med att en bristning suturerades efter avslutad förlossning Det framkommer av utredningen att man inte i tillräcklig omfattning har uppmärksammat patientens problem med att tömma urinblåsan efter att urinkatetern togs ut. Lämpliga åtgärder blev fördröjda. Även dokumentationen kring patientens blåstömning var bristfällig.

    På grund av ovanstående har patientens vårdtid förlängts

    Åtgärder som vidtagits för att förhindra upprepning av liknande händelser är att aktualisera rutinen gällande riskbedömningar och åtgärder för att förebygga urinretention efter förlossning samt förtydliga hur den strukturerade omvårdnadsdokumentationen ska ske. Även falldragning i lärande syfte planeras.

  • Fall där patient ådrogs en höftfraktur

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient föll i samband med förflyttning och fick en höftfraktur. Patienten låg inne på sjukhuset och rehabiliterades efter en hjärnblödning. Hjärnblödningen medförde försämrad balans och kroppsuppfattning.

    Enligt instruktion skulle patienten mobiliseras med stöd av två personer. Något som inte följdes vid detta tillfälle. Patienten reste sig upp ur sin rullstol med benen korsade varpå patienten gled ned i golvet. Dock hann vårdpersonal dämpa fallet.

    Patienten var inte smärtpåverkad direkt efter händelsen. Ett dygn senare klagade dock patienten på smärta i benet och vid röntgen framkom att patienten hade fått en höftfraktur. En fraktur som krävde kirurgisk åtgärd.

    Sjukhusets utredning visar att det finns en tydlig instruktion om hur patienter ska förflyttas, men att rutinen inte följdes vid detta tillfälle. Utredningen visar även att det finns behov av att förtydliga riktlinjer, kommunikation, planering. Även centrala begrepp som instruktion och måltidsuppehåll behöver förtydligas. Något som har gjorts på personalmöten och även förtydligats i arbetsbeskrivning till vårdpersonal.

  • Feladministrering av läkemedel

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada.

    En äldre patient sökte akut för oro. Patienten ordinerades lugnande läkemedel i tablettform. Läkemedlet fanns dock endast i form av lösning som ges via munnen på akuten varför ordinationen ändrades muntligen från läkare till sjuksköterska. Sjuksköterskan iordningställde lösningen i en spruta, att administreras genom munnen. När läkemedlet skulle administreras hade patienten lugnat ner sig varför läkemedlet lämnades vidare till nattpersonalen vid skiftbytet. Efter ett par timmar blev ordinationen aktuell igen och sjuksköterskan, som hade tagit över ansvaret uppfattade sprutan, som ej var märkt med beredningsform men med läkemedlets namn, att det var avsett för intravenöst bruk. Efter att en mindre andel av innehållet administrerats blev patienten ”ovanligt” trött varför administrationen avslutades. Patienten övervakades i några timmar extra och mådde hela tiden bra. 

    Utredningen visar att man inte hade arbetat efter riktlinjer avseende läkemedel. Sedan händelsen har akutmottagningen uppmärksammat händelsen för sina medarbetare. För att minska risken för likande händelser i framtiden så kommer samtliga sjuksköterskor på enheten att genomföra en sjukhusövergripande läkemedelsutbildning på där fokus ligger på att rimlighetsbedöma läkemedel samt att arbeta efter riktlinjer.

  • Missad klamydiainfektion fördröjde behandling

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en klamydiainfektion förblivit obehandlad under fyra månader.

    En patient söker akut på grund av buksmärta, prov för klamydiainfektion tas. Provsvar kom efter två dagar och visade på klamydiainfektion. Ansvarig läkare missade att signera och åtgärda provsvaret.

    Sjukhusets utredning visar att ansvarig läkare initialt missade sitt signeringsansvar och senare av misstag förväxlade patienten med en annan patient som givits behandling.

    Åtgärder som vidtagits för att minska risken för upprepning är: Personlig återkoppling till ansvarig läkare. Revidering av lokal rutin/riktlinje gällande vidimering av provsvar där det förtydligats vem som ansvarar för att bevaka att svar vidimerats inom rimlig tid.

  • Ett barn avlider efter förlossning på grund av syrebrist

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där ett barn har avlidit på grund av syrebristskador efter en långdragen förlossning.

    En frisk förstföderska födde sitt första barn med akut kejsarsnitt efter igångsättning. Värkarbetet stimuleras med Oxytocindropp. Trots att barnet övervakades kontinuerligt diagnostiserades inte barnets syrebrist i tid och barnet avled kort efter födelsen. Förutom syrebrist kan en infektion ha bidragit till barnets skador.

    Sjukhusets utredning visar att fosterövervakningen var otillräcklig. Mönstret på den yttre CTG-övervakningen var svårbedömt. Det optimala handläggandet hade varit att sätta en elektrod på barnets huvud (inre registrering) och ta ett blodprov från barnets skalp i slutskedet av förlossningen för att utesluta en syrebrist. Bidragande orsaker till att syrebristen missades bedöms vara att bedömningen av CTG-mönstret i viss mån är subjektivt och att täta värkar kan ha försvårat.

    Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning är falldragning i lärande syfte samt förtydligande i riktlinjen kring fosterövervakning avseende indikation för inre registrering (skalp-elektrod).

  • Omhändertagande av patient med ryggsmärta

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient riskerat att få en allvarlig vårdskada på grund av fördröjd diagnostisering av cauda equina syndrom (nervinklämning i nedre delen av ryggen).

    En patient med ryggsmärta och neurologiska symtom i benen lades in på sjukhuset för diagnostik och observation. Symptomen förvärrades och patienten överfördes till högspecialiserad vård för operation. Patienten har kvarstående neurologiska besvär och patienten bedöms ha riskerat en allvarlig vårdskada på grund av fördröjningen i handläggningen.

    Sjukhusets utredning visar att ökad kunskap om akut ryggsmärta, och de tecken som talar för allvarlig bakomliggande genes, samt regelbundna omvårdnadskontroller av patienter med akut ryggsmärta sannolikt lett till en tidigare diagnos.

    För att förhindra att liknande händelser sker ska riktlinje skapas för initial bedömning och såväl medicinskt som omvårdnadsmässigt omhändertagande av patienter med svår akut ryggsmärta. Utbildningsinsatser är påbörjade för att öka kunskapen om initial bedömning, handläggning och omvårdnad av akuta ryggpatienter. Dessutom ska beställningsrutiner vid utredning med magnetkamera av patienter med akut ryggsmärta förbättras.

  • Missad fotledsfraktur

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av allvarlig vårdskada till följd av en missad fotledsfraktur.

    Patienten hade ramlat i hemmet och sökt husläkare ett par veckor efter fallet på grund av smärta och svullnad i ena benet och foten. På remiss från husläkare bedömdes patienten på närakuten där man konstaterade en blodpropp och blodförtunnande läkemedel sattes in. Veckorna efter sökte patienten hjälp ytterligare tre gånger på akutmottagningen då det inte blev någon förbättring. Först efter att ha sökt sin husläkare igen vidtogs adekvat röntgenundersökning som visade att patienten utöver blodpropp, dessutom hade en komplicerad fraktur i fotleden. Då lång tid hade gått sedan skadan uppstod kunde frakturen inte opereras.

    Sjukhusets utredning visade att patienten led av diabetes mellitus med nedsatt känsel i fötterna (så kallad diabetesneuropati) vilket inte beaktades i tillräcklig omfattning i läkarbedömningarna. Vidare beskrev patientens husläkare i sin remiss en misstanke om fraktur som möjlig orsak till patientens besvär men detta fångades inte upp i de senare läkarbedömningarna. Diagnostiken försvårades av det befintliga känselbortfallet och komplicerades ytterligare av att symptombilden stämde väl överens med sviter efter blodproppen.

    För att minska risken för liknande händelser genomförs utbildningsinsatser internt. Här betonas frikostighet med röntgen hos patienter med diabetesneuropati för att undvika att missa frakturer, att inte smalna av diagnostiken för tidigt och att noga läsa överväganden som gjorts av inremitterande läkare.

  • Sprucken livmoder hos tidigare kejsarsnittad patient

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där ett barn skadats i samband med förlossningen.

    En tidigare frisk kvinna föder sitt andra barn med omedelbart kejsarsnitt på grund av påverkade fosterljud. I samband med operationen finner man att livmodern spruckit i det gamla kejsarsnittsärret. Barnet föds kraftigt medtaget på grund av syrebrist och kommer med största sannolikhet att få ett kvarstående motoriskt handikapp.

    Sjukhusets utredning visar att ett flertal faktorer har fördröjt födseln. Fosterövervakningen i förlossningens slutskede var otillräckligt, livmoderavslappnande medel gavs utan läkarordination och läkare kontaktades inte omedelbart när fosterljuden försämrades.

    För att minska risken för upprepning och öka kunskapen kommer man att informera arbetsgruppen om händelseförloppet och fokusera på ansvarsfördelning och fosterövervakning.

  • Vattenavgång v 34, barnet avlider efter akut kejsarsnitt

    Danderyds Sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse där ett barn avlider efter födelsen.

    En patient inlägges på kvinnokliniken p.g.a. för tidig vattenavgång och förlöses senare med omedelbart kejsarsnitt p.g.a. låg hjärtfrekvens och misstänkt syrebrist hos barnet. Barnet avlider efter ett drygt dygn p.g.a. sepsis (bakteriell infektion) och misstänkta syrebristskador.

    Utredningen visar att man feltolkat CTG-mönstret då ett avvikande mönster på fosterövervakningen (CTG) utvecklades efter den för tidiga vattenavgången. Eftersom syrebrist inte kunde uteslutas borde mönstret ha föranlett ett tidigare beslut om kejsarsnitt. Bristerna i handläggningen av förlossningen kan ha bidragit till att barnet avled.

    För att minska risken för liknande händelser så genomförs falldragningsseminarier i lärande syfte.

  • Olycka efter bassängdyk

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada pga fördröjd diagnos.

    En patient kom in till sjukhuset efter att ha skadat sig utomlands i samband med ett bassängdyk. Patienten skrevs in på akuten men efter bedömning hänvisades patienten till närakutmottagning. Patienten återremitteras till sjukhuset efter undersökning som påvisat en fraktur på första halskotan.

    Sjukhusets utredning visar på brister i rapportöverföringen mellan vårdpersonalen i samband med hänvisningsförfarande.

    För att minska risken för liknande händelser ska nuvarande hänvisningsrutiner av inskrivna patienter ses över. Vidare ska behovet av en mall för att underlätta bedömning, av bland annat trauma mot nacke, i samband med inskrivningsprocessen på akutmottagningen utredas.

  • Snabb försämring av mjukdelsinfektion

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av allvarlig vårdskada.

    Patienten sökte akutmottagningen en natt efter två dagars problem med smärtsamma utslag på rygg och underarm. Patienten skrevs in, fick första dosen antibiotika och smärtlindring och skrevs därefter hem. Ett dygn senare påträffades patienten avliden i sin lägenhet. Sannolikt avled patienten av nekrotiserande fasciit (en allvarlig typ av mjukdelsinfektion).

    Sjukhusets utredning visade att patienten sökt annan akutvård vid flera tillfällen tidigare. Kvällen innan besöket på akutmottagningen hade patienten blivit läkarbedömd, fått antibiotika och smärtlindring utskrivet. Patienten hade dock inte hämtat ut läkemedel på grund av den sena timmen. Under besöket på akutmottagningen konstaterades att utslagen inte spridits och symtomen inte förvärrats. Patienten fick läkemedel och skrevs hem utan förnyad läkarbedömning.

    Nekrotiserande fasciit är en svårdiagnostiserad sjukdom med, ofta diskreta, fynd som kan utvecklas snabbt och de symtom som patienten initialt hade vid ankomst till akuten ökade sannolikt timme för timme.

    För att minska risken för liknande händelser genomförs en översyn av rutinen för sjuksköterskebesök och delegering av läkemedel samt att utbildningsinsatser genomförs.

  • Tarmskada i samband med tarmoperation

    Danderyds Sjukhus AB lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient drabbats av en allvarlig vårdskada. I samband med en operation, för att avlägsna en tumör i grovtarmen, delades av misstag fel blodkärl vilket medförde att blodförsörjningen till en del av tunntarmen påverkades. Något som sin tur medförde att en del av tunntarmen fick opereras bort och att en stomi fick anläggas. Sjukhuset har säkerställt att den ansvarig operatören har en god kirurgisk teknik och att händelsen var ett tragiskt misstag.

  • Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient avlidit på grund av brusten kroppspulsåder.

    En äldre patient kom in till sjukhuset med ambulans på grund av nytillkommen buksmärta. Patienten drabbades av ett hjärtstopp och avled några timmar senare av brustet aortaneurysm.

    Sjukhusets utredning visar på brister i rapportöverföringen mellan ambulanspersonal och sjukhusets personal samt lång tid till en första läkarbedömning. Dessutom kan de besöksrestriktioner som rådde på sjukhuset bidragit till att viktig information inte nådde sjukhusets personal.

    För att minska risken för liknande händelser sker har åtgärder kring förändrade arbetssätt avseende informationsöverföring samt övertagning av patienter från ambulanssjukvården initierats. Översyn av våra arbetssätt ska göras med målsättning att patienter tidigare ska bedömas av läkare.

  • Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada.

    En förlossning avslutades med sugklocka på grund av påverkade fosterhjärtljud och misstanke om syrebrist. Barnet vårdades på barnavdelning på grund av syrebrist men har efter utskrivning utvecklats normalt.

    Sjukhusets utredning visar att läkare inte tillkallades omedelbart när fosterljuden försämrades och värkhämmande läkemedel administrerades utan läkarordination. Handläggningen bidrog till att värkarna försvagades, att tiden till födelsen fördröjdes och att barnet drabbades av syrebrist.

    Åtgärd som vidtagits är att påminna om att läkare ska kontaktas vid onormala fosterhjärtljud och att det ska vara läkarordination innan värkhämmande läkemedel administreras.

  • Del av slang kvar i urinledare efter operation

    Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient behövt genomgå en andra operation då ett plaströr blivit kvar i urinledaren. Patienten genomgick en robotassisterad operation där ena njuren skulle avlägsnas. Patienten hade sedan tidigare ett avlastande plaströr som gick från urinblåsan via urinledaren till njuren. Vid operationen när urinledaren delades, delades även slangen så att den satt fast i urinledaren och patienten behövde genomgå en operation ytterligare för att avlägsna den. Vid en robotassisterad är det svårare att känna om det finns något material i urinledaren jämfört med konventionell öppen operation. Sjukhuset har nu skärpt rutinerna så att det i början av varje operation gås igenom om patienten har något material i kroppen som ska avlägsnas vid operationen.

  • Njursvikt efter falltrauma på vårdavdelning

    Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada.

    En patient drabbas av dialyskrävande njursvikt efter ett falltrauma. Upprepade felhändelser har bidragit till njursvikten som medfört en kraftigt förlängd vårdtid och behov av utökad vård och behandling. Patienten avlider cirka två månader efter händelsen.

    För att minimera risken för upprepning har flera åtgärder vidtagits och planeras såsom internutbildning för både läkare och sjuksköterskor samt falldragning med diskussion utifrån den aktuella händelsen.

  • Barn fick ökat vårdbehov efter utdragen förlossning med sugklocka

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada i form av förlängd vårdtid.

    Ett barn förlöses med hjälp av klipp. I slutskedet påskyndas förlossningen med hjälp av en sugklocka på grund av fördröjt utdrivningsskede och hotande syrebrist. Födseln fördröjs av att sugklockan inte åter sätts på plats efter att den lossnat. Fördröjningen bidrar till att barnet får en allvarlig syrebrist. Barnet erhåller neonatalvård och utvecklas därefter normalt.

    Sjukhusets utredning visar att kommunikationen och fosterövervakningen på förlossningsrummet var bristfällig i slutskedet av förlossningen. Handläggningen har bidragit till förlängd vårdtid och ökade vårdbehov för barnet.

    Åtgärder som vidtagits för att minimera risk för upprepning är aktualisering av riktlinjer gällande fosterövervakning samt fortsatt TEAM-träning där man tränar på effektiv kommunikation samt handläggande av akuta obstetriska situationer.

     

  • Livmoder brast under förlossning

    En patient, som tidigare genomgått ett akut kejsarsnitt, förlöses med ett omedelbart kejsarsnitt p.g.a. misstanke om att livmodern brustit. Det visar sig att misstanken kunde bekräftas under operationen. Barnet visar i efterförloppet tecken på syrebristskador och det finns risk för framtida men.

    Sjukhusets utredning visar att ett flertal faktorer fördröjer operationsstarten vilket bedöms ha påverkat utgången.

    Förbättrade och förtydligade larmrutiner samt återkoppling till verksamheten av händelsen är vidtagna åtgärder för att minimera risk för upprepning.

  • Felaktigt given blodtransfusion

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerade en allvarlig vårdskada.

    En patient får felaktigt en blodtransfusion som var planerad till annan patient. Patienten larmar omedelbart efter att blodtransfusionen är kopplad då patienten snabbt får symptom. Transfusionen avbryts omedelbart. Inga ytterligare symtom tillstöter efter den akuta reaktionen och patienten kan skrivas ut från sjukhuset efter två dygn utan komplikationer av den felaktiga transfusionen.

    För att minimera risken för upprepning har information om händelsen och påminnelse om vikten av att ID-kontroll av patient och aktuell blodprodukt alltid görs skickats ut till samtliga chefer på sjukhuset. En utbildning i skanning av blodprodukter har implementerats i basprogrammet för nyutbildade sjuksköterskor.

  • Ovanlig diagnos missas på förlossningen

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där ett barn avlider efter förlossningen.

    Ett barn förlöses med omedelbart kejsarsnitt pga påverkade fosterljud och vaginal blödning. Barnet avlider efter födelsen på grund av allvarlig syrebrist och blodbrist vilket orsakats av ett brustet fetalt kärl i fosterhinnorna (vasa previa).

    Sjukhusets utredning visar att man hade viss misstanke om vasa previa under förlossningen men diagnosen avskrevs utan tillräcklig undersökning. En tidigare bekräftelse av diagnosen vasa previa bedöms ha kunnat minska risken för den tragiska utgången.

    Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning är förtydligande av riktlinjen avseende blödning i sen graviditet, förbättrade larmrutiner för kontakt med läkare samt falldragning med fokus på vikten av tydlighet vid överrapportering.

  • Misstänkt brusten tarm

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerade en allvarlig vårdskada pga fördröjning av diagnos.

    En medelålders person sökte akut med ryggsmärta sedan några dagar. På akuten misstänktes allvarlig nydebuterad diabetes och hen flyttades snabbt till en avdelning med fokus på diabetesvård. På grund av att den kliniska bilden var oklar vid patientens ankomst till vårdavdelningen beställdes det bland annat en datortomografi-undersökning av buken. Röntgensvaret visade tecken på att patienten kunde ha brusten tarm och därför opererades patienten skyndsamt. Det visade sig vid operationen att så inte var fallet. Patienten hade istället allvarlig infektion i ryggen och en inflammation i bukspottskörteln som orsakade sekundär diabetes med mild påverkan på blodets ph-värde.

    Sjukhusets utredning visade brister i bevakningen av röntgensvaret, vilket ledde till en fördröjning utredning och behandling.

    För att minska risken för liknande händelser så har riktlinjer uppdaterats för både bevakning och återkoppling av röntgensvar där allvarliga tillstånd identifierats.

  • Tarmskada efter borttagande av livmoder

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbades av en tarmskada i samband med en gynekologisk operation.

    En patient drabbas av en tjocktarmsskada i samband med en robotassisterad operation där livmoder, båda äggledarna och blindtarmen opererades bort.

    Sjukhusets utredning visar att den valda operationsmetoden för avlägsnandet av blindtarmen kan ha ökat risken för den skada som uppstod. Åtgärder som vidtagits med anledning av händelsen är att tills vidare, innan det finns mer forskning kring metoden, inte använda aktuell operationsmetod för bortoperation av blindtarmen.

  • Felaktig given blodpåse

    Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient kunde ha drabbats av en vårdskada. En patient med blodbrist inkommer till sjukhuset och får en felaktigt given blodpåse. Uppföljning av patienten under två dygn visar inga kliniska tecken på reaktion på den felaktiga blodtransfusionen. Patienten uppger vid uppföljning tre dagar senare att denne mår bra både fysiskt och psykiskt.

    Sjukhusets utredningen har identifierat bristande följsamhet till rutin för handhavande gällande skanning av blodkomponenter.

    För att minimera risken för upprepning har information om händelsen och påminnelse om vikten av att ID-kontroll av patient och aktuell blodprodukt alltid görs skickats ut till samtliga chefer på sjukhuset. En utbildning i skanning av blodprodukter har implementerats i basprogrammet för nyutbildade sjuksköterskor.