Lex Maria 2024

Komplikation på grund av avsaknad av recept och information  

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada efter kranskärlsröntgen.

En patient skrevs ut efter en planerad och avancerad PCI (dilatation av hjärtats kranskärl) utan recept och läkemedelsberättelse. En vecka senare återkom patienten med symtom på instabil kärlkramp. Vid ny kranskärlsröntgen sågs subtotal ocklusion. Patienten genomgick ny PCI och förträngningen åtgärdades utan komplikationer och med sannolikt bara en obetydlig hjärtmuskelskada. Patienten insattes på korrekta läkemedel och erhöll relevant information angående vikten av dessa läkemedel.

För att minska risken för liknande händelser aktualiseras rutinerna om vikten av att skriva utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse och att gå igenom hela läkemedelslistan med patienten.

Tarmskada efter gynekologisk operation  

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbas av komplikationer i samband med en gynekologisk operation.

Sjukhuset genomför ett planerat borttagande av livmoder på en patient med flera underliggande sjukdomar. Efter operationen drabbas patienten av en sammanfallen lunga och efter några dagar behöver man genomföra en reoperation då en skada har uppkommit på tjocktarmen.  En bit av den skadade tarmen tas bort och patienten får en tillfällig stomi. Patienten har drabbats av ett stort lidande och förlängd vårdtid

Sjukhusets utredning visar att det har uppstått en brännskada på tjocktarmen i samband med den första operationen, en komplikation som troligtvis hade undvikits om man valt att övergå till en öppen operationsteknik i stället för att fortsätta operationen via titthålsteknik. Beslutet om reoperation dröjde vilket kan ha bidragit till händelseförloppet.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning är bland annat en noggrann genomgång av händelseförloppet och dialog med klinikens medarbetare kring operationsteknik och övervakning av patienter efter operation.

Omhändertagande av ett hundbett

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada efter ett hundbett.

En patient med hundbett i sitt pekfinger behandlades akut med antibiotika och suturering. Patienten återkom akut med en fördjupad sårinfektion och man konstaterade att en partiell fraktur av fingret har missats. Patienten genomgick därefter ett flertal operationer samt amputation av fingret.

Sjukhusets utredning visar att orsakerna till händelsen är flera. Primärt omhändertogs inte såret på akuten korrekt, fel typ av antibiotika sattes in initialt och omvårdnadsbehovet missbedömdes.

För att minska risken för liknande händelser arbetar man med att förbättra kommunikationskulturen och fortbildning av läkare.

Nackfraktur efter fall med elsparkcykel

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada på grund av försenad diagnos.

En patient, som tidigare genomgått en operation av ryggen men har kvar besvär, söker akut vård efter att ha ramlat på en elsparkcykel. Patienten skrivs in vid en slutenvårdsavdelning och utreds med röntgen. Röntgenbilderna visar att det inte har tillkommit någon ny fraktur. Patienten skrivs ut för rehabilitering. Patienten återinläggs dock efter några dagar med tilltagande smärtor och neurologisk påverkan. En magnetkameraundersökning genomförs och den visar på skadade på halskotor varpå patienten överflyttas till högspecialiserad vård för operation. Patienten behöver förlängd rehabilitering och drabbas av långdragna, och troligen bestående förlamningssymtom.

Sjukhusets utredning visade att frakturen missades initialt vid röntgenundersökning, trots dubbelgranskning av erfarna radiologer. Man utvärderade inte heller patientens kraftiga smärtor och neurologiska påverkan optimalt under vårdtiden och därför försenades diagnosen.

För att minska risken för liknande händelser så har riktlinjer för rygg- och nackskador revideras och en utbildning i ”ryggcheck” genomförts. Fallet har också genomlysts i en diskrepansrond för lärande vid missade diagnoser.

Avvikande röntgenfynd utan lämplig åtgärd

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient utsatts för risk för en allvarlig vårdskada.

En patient genomgick en utredning för bröstsmärtor. Trots avvikande röntgenfynd utreddes patienten inte vidare. Patienten fick en flerårig fördröjning av korrekt diagnos och har därmed riskerat att drabbas av allvarlig vårdskada.

Tydliga rutiner finns kring omhändertagande av utredningssvar med vidimering inom rimlig tid och att vidta relevanta åtgärder, men dessa rutiner följdes inte vid denna utredning.

Överdosering morfin

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört att en patient riskerat att drabbas av en allvarlig vårdskada. En patient som vårdades för inflammation i bukspottkörteln behövde smärtlindring. Patienten ordinerades 5 mg morfin men på grund av ett spädningsfel får patienten i stället 50 mg morfin. Patienten blev trött men påverkas inte mer än det. Höga doser morfin kan dock leda till nedsatt andning varför patienten riskerade en allvarlig vårdskada. Sjukhuset har utökat utbildningen kring rimlighetsbedömningar av mängd iordningsställt läkemedel för att förhindra att liknade händelser händer igen.

Skada efter höftprotesoperation

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en vårdskada uppstod.

Patienten har haft artrossmärta i vänster höft och genomgår höftproteskirurgi. Tre veckor efter kirurgin noteras att det opererade benet är något kortare jämfört med det andra benet. Röntgen visar att ledskålen har hamnat inne i bäckenet. Händelsen föranleder stor kirurgi på högspecialiserat sjukhus. Revisionen går väl och patienten kan nu röra sig utan smärta.

Utredningen visar brister i kommunikation och informationsöverföring gällande den preoperativa planeringen. Det fanns även en otydlighet hos kirurgerna kring vem som hade det slutliga ansvaret för planering och genomförandet av kirurgin.

För att förbättra patientsäkerheten har dokumentationsrutinerna kring den kirurgiska planeringen setts över, både i journalen och i operationsplaneringsprogrammet.

Felplacerad märgspik vid operation av överarmsfraktur

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse om vårdskada. En operation av en överarmsfraktur misslyckades och patienten behövde opereras igen.

En patient föll och fick en överarmsfraktur. Beslut fattades om kirurgi med märgspik. Under operationen var det svårt att få till bra röntgenbilder och postoperativt noterades det att spiken inte låg i ledhuvudet utan endast i märghålan. Patienten behövde därför genomgå ytterligare kirurgiska ingrepp. Efter operationerna fick patienten en djup postoperativ infektion. Idag mår patienten bra men upplever värk i armen efter fysisk aktivitet. Vid återbesök konstaterades även kvarstående besvär vid rotation av armen fullt ut.

Sjukhusets utredning visar på brister i teamet kopplat till utbildning och kunskap gällande ny utrustning för röntgenbilder vid operationsbordet. Något som bidrog till händelsen.

För att förhindra återupprepning av liknande händelser pågår ett arbete med att förbättra utbildningsrutinerna vid införandet av ny utrustning.

Sövning vid tandvård

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient utsatts för risk för en allvarlig vårdskada.

En patient planerades för tandvård i narkos, då patienten hade stor oro inför ingreppet. Förberedelserna inför ingreppet innebar att patienten utsattes för risker och det slutade med att ingreppet inte kunde genomföras.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten förtydligat befintliga rutiner och ökat utbildningsinsatser för specialanpassad narkos.

Överdosering av läkemedel

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse gällande överdosering av läkemedel enligt lex Maria.

En äldre svårt kärlsjuk patient blev inlagd akut pga försämring av fotsår, svår smärta och förvirring som krävde en underbensamputation. Under vårdtiden ordinerades patienten ett rytmreglerande läkemedel pga förmaksflimmer (oregelbunden hjärtrytm). Innan utskrivning till annan vårdgivare halverades dosen. När patienten återinskrevs efter några dygn på en högre vårdnivå på Danderyds sjukhus var dosen rytmreglerande läkemedel för hög.

Sjukhusets utredning visade att läkemedelsjusteringen gjordes felaktigt i journalsystemet och läkemedlet administrerades sannolikt utan att man gjorde en rimlighetsbedömning.

För att minska risken för liknande händelser har enheten infört ”prioriterad rond” för att uppnå en lugnare arbetsmiljö för alla medarbetare, med färre störningsmoment. Påminnelse om rutinen för kontroll av läkemedelslistan vid utskrivning har också gått ut till medarbetarna.

Fördröjt beslut om kejsarsnitt
Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där fördröjning av beslut om kejsarsnitt samt försök att ändra barnets läge bedöms ha ökat risken för barnet att skadas.

Utredningen beskriver en händelse där en kvinna förlöses med kejsarsnitt pga ansiktsbjudning och utebliven progress av förlossningsförloppet. Under förlossningen tillkommer feber och avvikande fosterövervakning men barnet föds utan syrebrist. Knappt ett dygn efter förlossningen får barnet kramper och en ischemisk stroke kan diagnosticeras.

Det kan inte uteslutas att handläggningen har ökat risken för den komplikation som uppstod. Vidare bedöms fördröjningen och den bristande fosterövervakningen ha ökat risken för andra skador på barnet.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit falldragning för barnmorskor och läkare i lärande syfte med fokus på vilka fosterlägen som kan utgöra hinder för vaginal förlossning.

Kvarglömd tork efter hysteroskopi

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en kompress blivit kvar i kvinnans vagina efter ett ingrepp i underlivet.

En patient genomgick en hysteroskopisk resektion (borttagande) av en stor polyp i livmodern. Två månader efter ingreppet kontaktade kvinnan gynekologmottagningen då en stor kompress kommit ut ur slidan vid toalettbesök. Patienten beskriver vid besöket att hon sedan operationen haft irritation i underlivet och återkommande urinvägsinfektioner. Diagnosen bakteriell vaginos (slidkatarr) ställs och behandling sätts in.

Sjukhusets utredning har inte kunnat komma fram till orsaken, det vill säga varför kompressen blev kvar i patientens vagina i samband med operationen då gällande rutiner/riktlinjer vid avslutande av operation har följts.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit att påminna om vikten av att alltid noggrant kontrollera att ingen kompress lämnats i vagina även om antalet kompresser som tagits upp inför/under operationen stämmer med antalet vid avslutad operation.

Fördröjd handläggning av tarmvred

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där diagnos och handläggning av tarmvred fördröjts.

En gravid kvinna, som tidigare opererats i buken, drabbades av akuta buksmärtor två månader före beräknad förlossning. Efter en tids slutenvård förlöses patienten vaginalt med ett friskt barn. Efter förlossningen diagnostiseras tarmvred och patienten opereras akut. En bit av tunntarmen opereras bort på grund av syrebristskada.

Den fördröjda handläggningen bedöms bero på flertalet försvårande omständigheter bl.a. överdriven respekt för risker med röntgenundersökning av buken och för risker med operation då kvinnan var gravid.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit falldragning för läkare på sjukhuset i lärande syfte.

Ärrbråck med tunntarmsresektion och lungemboli

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbas av ett flertal komplikationer efter en titthålsoperation.

En patient, som genomgått en okomplicerad gynekologisk titthålsoperation, drabbas av en tunntarmsskada på grund av inklämd tarm i ett av porthålen. En ny operation krävs och i efterförloppet drabbas patienten av en propp i lungan samt njursvikt.

Sjukhusets utredning visar på bristfällig läkemedelsordination och omvårdnad vilket har bidragit till bl.a. uttorkning och därmed till komplikationerna efter den andra operationen.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit falldragning för medarbetarna på kliniken i lärande syfte. Beslut har fattats om att rutinmässigt sy bindvävshinnan efter en titthålsoperation i de fall där det så kallade porthålet är över tio millimeter. Rutiner för omvårdnadsåtgärder efter tarmoperation såsom vätskebalansräkning samt hur man bör använda läkemedelsmodulen har aktualiserats.

Försenad operation av aortastenos

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient riskerat att drabbas av en allvarlig vårdskada. En privat hjärtläkare har utrett en patient med uttalad förträngning av aortaklaffen och bedömt att den behöver opereras. Som förberedelse skickar hjärtläkaren röntgenremiss för datortomografi undersökning (DT) med kartläggning av hjärtats kranskärl på Danderyds sjukhus (DS) samt senare också en remiss till Hjärtkliniken DS för presentation av ärendet på rond tillsammans med thoraxkirurgen på annat sjukhus.

Patienten genomför DT-undersökningen men ärendet presenteras aldrig på thoraxronden då någon bokning aldrig genomförts. Svaret på datortomografin vidimeras i journalsystemet av remittenten, men ingen ytterligare åtgärd vidtas.

Patienten söker några månader senare på grund av återkommande svimningar. Man noterar nu att patienten tappats bort och kontaktar redan nästa dag thoraxkirurg som planerar patienten för subakut aortaklaffoperation. Operationen av den uttalade förträngningen av aortaklaffen försenas på grund av otydliga rutiner.

För att minska risken för liknande händelser har en ny rutin tagit fram för patienter som remitteras in till DS från en annan vårdgivare och samtliga befintliga rutiner som gäller utredning och uppföljning av patienter med strukturella hjärtfel ses över.

Nackfraktur efter fall med elsparkcykel

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient drabbats av en allvarlig vårdskada på grund av försenad diagnos.

En patient, som tidigare genomgått en operation av ryggen men har kvar besvär, söker akut vård efter att ha ramlat på en elsparkcykel. Patienten skrivs in vid en slutenvårdsavdelning och utreds med röntgen. Röntgenbilderna visar att det inte har tillkommit någon ny fraktur. Patienten skrivs ut för rehabilitering. Patienten återinläggs dock efter några dagar med tilltagande smärtor och neurologisk påverkan. En magnetkameraundersökning genomförs och den visar på skadade på halskotor varpå patienten överflyttas till högspecialiserad vård för operation. Patienten behöver förlängd rehabilitering och drabbas av långdragna, och troligen bestående förlamningssymtom.

Sjukhusets utredning visade att frakturen missades initialt vid röntgenundersökning, trots dubbelgranskning av erfarna radiologer. Man utvärderade inte heller patientens kraftiga smärtor och neurologiska påverkan optimalt under vårdtiden och därför försenades diagnosen.

För att minska risken för liknande händelser så har riktlinjer för rygg- och nackskador revideras och en utbildning i ”ryggcheck” genomförts. Fallet har också genomlysts i en diskrepansrond för lärande vid missade diagnoser.

Fick inte förebyggande behandling mot blodproppar

Utredningen beskriver en händelse där en ung patient med grav obesitas genomgick planerad fotkirurgi. Patienten immobiliseras efter operationen och behandlades med gipsning av det opererade benet. En tid efter operationen drabbades patienten av omfattande lungembolier, proppar i lungorna, och behövde vård på hjärtintensivvårdsavdelning.

Sjukhusets utredning visar att patienten bland annat inte fick förebyggande behandling mot blodproppar efter utskrivningen enligt klinikens riktlinje. Flera andra faktorer bidrog till händelsen såsom brist på tydliga rutiner gällande ansvar och utskrivning av patienter som skrivs in efter planerad dagkirurgi samt brister gällande kunskap om förebyggande behandling mot blodproppar.

För att minska risken för liknande händelser ses utskrivningsprocessen över och utökning av utbildning om förebyggande behandling för att minska risken för blodproppar planeras.

Patient med misstänkt hjärnblödning fick blodförtunnande preparat

Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada där riktlinjer ej följts.

En medelålders patient kom in till sjukhuset med akut påkommen yrsel i kombination med lätt värk i bakhuvudet. Patienten skrevs in på akuten och efter läkarbedömning remitterades patienten till röntgenavdelning för uteslutande av hjärnblödning. Innan datortomografin utfördes administrerar en undersköterska, på eget bevåg, ett NSAID-preparat då patienten uppgav smärta. Varken patientansvarig läkare eller sjuksköterska blev tillfrågade kring administrationen. NSAID-preparat kan hämma blodets koagulering och därmed förlänga blödningstiden. Därför ska denna typ av läkemedel inte användas vid misstanke om hjärnblödning.   

En parallell utredning om undersköterskan som administrerade läkemedlet pågår och eventuella åtgärder på individnivå kommer redovisas där.

På allmän nivå för hela akutmottagningen har man återupptagit diskussionsforum kring roller,  ansvar samt gällande rutiner, för att minska risken för att liknande händelser inträffar igen.