Lex Maria 2025

Undersköterska administrerar peroralt läkemedel

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada där riktlinjer ej följts.  

En yngre patient kom in till sjukhuset med buksmärta. Patienten skrevs in på akuten och efter läkarbedömning remitterades patienten till röntgenavdelning för en datortomografi över buken. Röntgenavdelningen ringer till akuten för att informera att kontrastmedlet (peroralt) finns hos dem och är klart att hämtas. Undersköterskan som svarade i telefonen hämtade kontrastmedlet, blandade det och administrerade det till patienten enligt medföljande schema. Den akuta röntgenundersökningen utfördes enligt plan och patienten mår bra och mådde bra under hela undersökningen

Sjukhusets utredning visade att undersköterskan ej tänkte på kontrastmedlet som ett läkemedel, utan ville endast hjälpa patienten så inte röntgenundersökningstiden missades. Enligt föreskrifter skall dock läkemedel endast iordningställas och administreras av legitimerade sjuksköterskor.

På akutmottagningen har man återupptagit diskussions- och utbildningsforum kring roller, ansvar samt gällande rutiner, för att minska risken för att liknande händelser inträffar igen.

Brännskada vid diatermi

Danderyds sjukhus anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada.

En ung patient opererades för en fotledsfraktur. Dagen efter operationen noterades ett område på vaden med rodnad och blåsbildning. Området bedöms vara en brännskada som hade uppkommit under operationen. Patienten kunde skrivas ut men behövde särskild sårvård. Efter några månader har såret läkt men det har blivit ett ärr.  

Sjukhusets utredning visar att man inte har följt befintliga rutiner vid förberedelse av patienten inför kirurgi. Det är viktigt att den sterila tvättlösningen hinner torka ordentligt innan kirurgi påbörjas. Hög arbetsbelastning kan ha varit en bidragande faktor i denna händelse.

Personal har fått fortbildning gällande rutiner vid förberedelse för kirurgi och fallet kommer diskuteras i olika forum i utbildningssyfte. 

ASN 2025-1566 Spridning av Vancomycinresistenta enterokocker, VRE

Danderyds sjukhus anmäler en händelse med smittspridning av anmälningspliktiga resistenta bakterier, VRE (Vankomycinresistenta enterokocker), där flera patienter blivit bärare.

På en enhet på sjukhuset vårdas huvudsakligen mycket multisjuka äldre patienter där en hög andel är bärare av olika multiresistenta bakterier. De patienter som har smittats med VRE i denna händelse har inte insjuknat i infektion av detta, men om de i framtiden skulle drabbas av en infektion i kroppen orsakad av denna bakterie är det färre antibiotika som är verksamma mot bakterien varför detta bedöms som en allvarlig vårdskada.

Utredningen visar inte någon enskild orsak till smittspridningen. Sannolikt har en kombination av flera riskfaktorer för smittspridning bidragit såsom multisjuka, äldre och immunsvaga patienter och därtill en redan hög förekomst av andra multiresistenta bakterier i patientgruppen. Utöver detta kan hög vårdtyngd och beläggning ha varit bidragande faktorer. De ordinarie vårdhygieniska rutinerna har, givet faktorerna ovan, inte varit tillräckligt effektiva.

För att minska risken för liknande händelser har åtgärder vidtagits såsom förbättrad medvetenhet om riskerna och fortlöpande utbildning om multiresistenta bakterier. Därtill har förstärkta hygienrutiner införts avseende städning, rengöring av utrustning och förvaring av material. Man har även säkerställt information gällande bärarskap till drabbade patienter och gjort en genomgång av informationsflödet vid remiss av patient med olika typer av smittsamma sjukdomar till andra vårdgivare.

Efter genomförande och uppföljning av åtgärderna har ingen ytterligare smittspridning skett.

ASN 2025-1796 Missat remissvar

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada på grund av en fördröjning av en malignitetsutredning.
En patient sökte med symtom som kunde bero på en elakartad sjukdom. 

Utredningen av symtomen fördröjdes pga bristande remisshantering och att man missade information i ett röntgensvar.  Utredningen kunde dock inte påvisa någon cancer.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit falldragning för klinikens läkare i lärande syfte med fokus på regler och riktlinjer för remisshantering samt att alltid säkerställa att patienten har förstått vad som är planerat så att patienten tar kontakt om ingen information om fortsatt vård/behandlingen kommer inom rimlig tid.

Handhavande av läkemedelsinfusion

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient utsatts för risk för en allvarlig vårdskada.

Utredningen beskriver en händelse där en patient observerar att infusionsvätska hanteras osterilt och det fanns risk för utveckling av en vårdrelaterad infektion.

Under vårdtiden uppstår inga komplikationer till det inträffade. Patienten mår bra idag.

Sjukhusets utredning visar att gällande riktlinjer avseende administrering och iordningställande av läkemedel och generella hygienrutiner ej har följts. För att förhindra upprepning av liknande händelser pågår nu medarbetarfokuserade utbildningsinsatser samt fortbildning av personalen gällande handhavande av infusionspumpar.

Brister vid ordination av urinkateter

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient har riskerat en allvarlig vårdskada där otydligheter vid ordination av urinkateter framkommit.

En manlig patient kom in till sjukhuset med besvär kring genitalierna. Patienten erhöll en urinkateter. Vid appliceringen av urinkateter framkom inte att det rörde sig om ett trauma mot genitalierna och att risk för skada kring desamma förelåg.

Efter undersökning av urolog och radiologi framkom att det rörde sig om en fraktur på lemmen som behövde opereras. 

Sjukhusets utredning visar på att urinkatetern applicerades utan säker ordination av legitimerad yrkesutövare. Riktlinjerna har efter detta uppdaterats och harmoniserats med de sjukhusövergripande riktlinjerna så att liknande ej ska inträffa igen.

Fördröjda cancerdiagnostik

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en cancerdiagnostik fördröjts. Sammanfattningsvis har den fördröjda cancerdiagnostiken uppstått pga att patienten avbokade en tid som hon kallats till. I samband med avbokningen bokas ingen ny tid och patienten sätts inte upp på väntelistan. Det föranleder att patienten inte följs upp enligt gällande rutin vid högrisk HPV. Flera år senare diagnostiseras patienten med en livmoderhalscancer. Patienten har drabbats av en försenad diagnos av livmoderhalscancer och därmed uppfyller händelsen kriterierna för anmälan enligt lex Maria.

Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning är återkoppling i verksamhet om händelsen i syfte att påtala vikten av att alltid vid återbud kontrollera och boka nytt besök eller återföra till väntelistan utifrån vad som är planerat för patienten. Samt vikten av att säkerställa att patienten har förstått vad som är planerat och uppmana patienten att ta kontakt om kallelse uteblir.